「高額療養費制度」による医療費の上限も整理

75歳以上が加入する【後期高齢者医療制度】医療費の負担割合が1割・2割・3割になる所得の目安は？

新緑が目に鮮やかになり、間もなくゴールデンウィークを迎える時期となりました。

気候は穏やかになってきましたが、季節の変わり目や新生活・行楽などの疲れも出やすく、体調を崩して医療機関を受診する機会が多くなる時期でもあります。

今回は、75歳以上の方が加入する「後期高齢者医療制度」の窓口負担について解説します。

窓口負担の割合を決める所得の基準や、医療費が高額になったときの「高額療養費制度」の内容をご紹介するので、ぜひ本記事を参考に高齢期の医療費負担について理解を深めましょう。

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75歳以上で加入する「後期高齢者医療制度」

「後期高齢者医療制度」とは

日本では「国民皆保険」という制度が設けられており、日本国内に住むすべての人が公的医療保険に加入する仕組みとなっています。

75歳以上（一定の障害状態にあると認定を受けた人は65歳以上）になると「後期高齢者医療制度」に加入します。

75歳の誕生日を迎えると、それまで加入していた国民健康保険や健康保険から後期高齢者医療制度に自動で移行する仕組みです。

なお、後期高齢者医療制度は個人単位で加入する制度であり、「扶養」という考え方はありません。

75歳まで配偶者の扶養に入っていた方も、後期高齢者医療制度に移行してからは扶養を外れて自分自身で保険料を納めることになります。

ここで注意したいのは手続きです。75歳の誕生日を迎えると後期高齢者医療制度の保険証は自動で郵送されてきますが、ご家族の健康保険（会社の健康保険組合など）の扶養に入っていた場合は、ご家族の職場で「扶養から外す手続き」が必要になることがありますので確認しておきましょう。

後期高齢者医療制度の窓口負担は所得で決まる

後期高齢者医療制度の窓口負担割合

後期高齢者医療制度は、被保険者の所得に応じて医療費の窓口負担が変化します。

所得水準に応じた窓口負担の割合は以下の通りです。

・一般所得者：1割

・一定以上所得のある方：2割

・現役並み所得者：3割

ここでは、1割・2割・3割の負担になる所得水準をそれぞれご紹介します。

3割負担になる所得

医療費の窓口負担が3割となるのは、現役並み所得者です。

判定基準は「課税所得145万円以上」であり、単身世帯であれば年収約383万円以上、複数人の世帯で年収約520万円以上が目安です。

2割負担になる所得

医療費の窓口負担が2割となるのは、一定以上所得のある方です。

判定基準は「課税所得28万円以上」で、同じ世帯の被保険者の「年金収入」+「その他の合計所得金額」の合計額が以下に該当する場合です。

・1人の場合は200万円以上

・2人以上の場合は合計320万円以上

2割負担は2022年10月1日から設けられました。

上記の所得水準は以前まで1割負担でしたが、現在では2割負担となっているため注意が必要です。

1割負担になる所得

医療費の窓口負担が1割となるのは、一般の所得者です。

上記の2割・3割の判定基準を満たさず、課税所得が28万円未満の場合は1割の負担になります。

※【要注意：2割負担の「配慮措置」は終了しています】 2022年10月に2割負担が導入された際、急激な負担増を防ぐために「1か月の外来医療の窓口負担増加額を3,000円までに抑える」という特例（配慮措置）が設けられていました。しかし、この特例は2025年（令和7年）9月末をもってすでに終了しています。現在、2割負担に該当する方は、初めから通常の上限額が適用される点に注意が必要です。

医療費が高額になったときは「高額療養費制度」

後期高齢者医療制度では、2022年10月1日から2割負担が新たに設けられたため、医療費の負担が大きくなることに不安を感じている方も多いでしょう。

しかし、医療費の負担が大きくなり過ぎたとしても、日本では「高額療養費制度」が設けられているため、過度に心配する必要はありません。

ここでは、高額になった医療費負担を軽減させる「高額療養費制度」について解説していきます。

高額療養費制度とは

高額療養費制度は、医療機関等の窓口で支払った金額がひと月で上限額を超えた場合、その超えた金額が支給される制度です。

上限額は加入者の年齢や所得水準によって異なります。

高額な医療費がかかった場合でも最終的にお金が戻ってくるため、自己負担額を小さく抑えることができます。

なお、入院時の食費負担や差額ベッド代など、高額療養費制度の対象とならない費用もあるため注意が必要です。

医療費負担の上限額はどれくらい？

70歳以上の上限額

適用区分：現役並み

※外来（個人ごと）とひと月の上限額（世帯ごと）は共通の計算式です。

年収約1160万円〜

・条件：標報83万円以上 / 課税所得690万円以上

・上限額：25万2600円 ＋ (医療費 － 84万2000) × 1％

年収約770万円〜約1160万円

・条件：標報53万円以上 / 課税所得380万円以上

・上限額：16万7400円 ＋ (医療費 － 55万8000) × 1％

年収約370万円〜約770万円

・条件：標報28万円以上 / 課税所得145万円以上

・上限額：8万100円 ＋ (医療費 － 26万7000) × 1％

適用区分：一般

年収156万円〜約370万円

・条件：標報26万円以下 / 課税所得145万円未満等

・外来（個人ごと）：1万8000円（年間上限：14万4000円）

・ひと月の上限額（世帯ごと）：5万7600円

適用区分：住民税非課税等

Ⅱ 住民税非課税世帯

・外来（個人ごと）：8000円

・ひと月の上限額（世帯ごと）：2万4600円

Ⅰ 住民税非課税世帯（年金収入80万円以下など）

・外来（個人ごと）：8000円

・ひと月の上限額（世帯ごと）：1万5000円

医療費負担の上限額は加入者の年齢と所得水準で異なります。70歳以上の方であれば、上記の上限額が適用されます。

上記の金額を超える医療費を支払った場合は、高額療養費制度による払い戻しを受けられます。

詳しくはお住まいの自治体の担当窓口に確認してみましょう。

高齢期の医療費負担について理解を深めましょう

75歳以上になると、後期高齢者医療制度に自動的に加入します。

医療費の窓口負担は一般所得者であれば1割となりますが、所得によっては2割・3割になる可能性があります。

75歳以降の年金やその他の所得をある程度予測し、ご自身の窓口負担が何割になるのか、上限額はいくらになるのか見通しを立てておくと安心です。

万が一医療費が高額になったときには「高額療養費制度」が家計の支えとなります。こうした制度への理解を深め、高齢期の資金計画についてあらためて考えてみましょう。

参考資料

・政府広報オンライン「後期高齢者医療制度 医療費の窓口負担はどれくらい？」

・厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

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